kalp sagligi
Geçen Yılda Senkop Tedavisinde Neler Oldu?
Doç. Dr. İzzet TANDOĞAN
Bilinç ve postural tonusun ani ve geçici kaybı olarak tanımlayabileceğimiz senkop sınıflamasında en büyük gurubu vazovagal (nörokardiyojenik) senkop oluşturmaktadır. İnsanların takriben ’si hayatlarında en az bir kez senkop atağı geçirmekte, en azından ’u birden fazla atak geçirmektedir. Son yıllarda teşhis ve tedavisine ilişkin bilgilerimizde büyük ilerlemeler kaydedilmiş olsa da, vazovagal senkop bu gün halen ciddi bir problem olarak karşımızda durmaktadır. Periferik venöz göllenmenin aşırılığı ve venöz dönüşün ani kaybı sonucu kalpte oluşan hiperkontraktil durumun yarattığı paradoksik yanıtın, olayın temel nedeni olduğu konusunda genel bir görüş birliğimiz bulunsa da bu düşüncemiz net bulgularla desteklenememiştir. Olayın fizyopatolojisindeki belirsizlik, tedavi konusunda yetersiz kalmamıza neden olmuştur.
1- Diyet - sağlıklı beslenmeye çocuk yaşlarda başlanacağını unutmayın.
Vazovagal senkop tedavisinde hastanın eğitimi, sıvı alımının artırılması, uygun fiziksel manevralar, farmakolojik tedavi ve kalıcı pacemaker implantasyonu uzun süredir kullanılmaktadır. Olay genellikle ayağa kalkmak, soğuk havada zorlayıcı egzersiz, korku gibi çevresel etmenlere bağlı olarak oluştuğundan, vazovagal senkoplu hastaların eğitimi tedavinin temelini oluşturur. Kol ve bacak kaslarının izometrik kontraksiyonlarının rekürren senkoplu hastalarda senkop sıklığını azalttığı görülmüştür. Rekürren senkopu olanlar ve riskli hastalarda ise proflaktik tedavi gerekir; amaç senkop sıklığını ve şiddetini azaltmaktır.
Vazovagal senkopun farmakolojik tedavisinde beta blokerler en uzun süredir kullanılan ve üzerinde en fazla tecrübe sahibi olduğumuz ilaçlardır. Olayın fizyopatolojisinden sorumlu olduğunu düşündüğümüz sol ventrikül mekanoreseptörlerinin aşırı uyarılmasını engelleyerek etkili oldukları düşünülse de yapılan kontrollü çalışmaların önemli bir kısmında etkili oldukları net olarak ortaya konamamıştır. Fludrokortizon, sodyum retansiyonu, sıvı volümünde artış, periferik vasküler yatakta alfa reseptör duyarlılığında artış yapmak yoluyla senkopun farmakolojik tedavisinde etkili olduğu düşünülen bir ajandır. Etkinlik açısından metoprolol ile benzer etkinlikte olduğu görülmüştür. Plasebo kontrollü çalışması ise yoktur. Vazokonstriktör bir ajan olan etilefrinle alınan sonuçlar umut verici gözükmemektedir. Tedavide direk alfa-1 reseptör agonisti olan midodrin ile yapılan çalışmalarda etkili olduğu yönünde bulgular elde edilmiştir. Midodrin Amerika Birleşik Devletleri’nde ortostatik hipotansiyon tedavisinde onay almış bir ajandır ve vazavagal senkop tedavisinde de kullanılmaktadır. Serotonin geri alım inhibitörlerinin de senkop tedavisinde etkili olabilecekleri yönünde bulgular elde edilmiştir.
Vazovagal senkop tedavisinde farmakolojik tedavi en sık kullanılan tedavi olmakla beraber yukarıda saydığımız ajanlardan hiçbirisinin vazovagal senkop tedavisi için FDA onayı bulunmamaktadır.
İki boşluklu pacemakerler diğer tedavilere yanıt vermeyen vazovagal senkoplu hastaların tedavisinde sık olarak kullanılmaktadır. Zira vazovagal senkoplu hastaların tilt testi yada senkop esnasında alınan kayıtlarında, ortalama üçte birinde bradikardi yada asistoli saptanmaktadır. Fakat tilt testi esnasında gelişen bradikardi nonspesifik bir bulgudur ve test esnasında verilen atropinin senkop gelişimini engellemede başarısız kaldığı bilinmektedir. Pacemakerlerin senkoplu hastalar üzerindeki etkinliklerini değerlendirmek amacıyla yapılan ilk çalışmalarda etkili oldukları yönünde görüşler bildirilse de sonraki çalışmalarda alınan sonuçlar bunu desteklememiştir. İlk çalışmalardan elde edilen olumlu sonuçların, pacemakerlerin plasebo etkilerine bağlı olabileceği düşünülmektedir. VPS II çalışmasında iki boşluklu pacemaker takılan iki hasta grubundan birinde pacemaker pacing fonksiyonu kapatılmış (ODO), diğer grupta pacemaker çalıştırılmış (DDD-Rate Drop) ve iki grup arasında senkop nüksü açısından fark saptanmamıştır. “Rate Histeresis” ve “Rate Drop” algoritmalarına sahip pacemakerlerin vazovagal senkoplu hastalarda senkop nüksünü önlemede daha etkili olabilecekleri düşünülmektedir (VASIS çalışması).
Sonuç olarak “2005'te senkop tedavisinde ne gibi yenilikler oldu” sorusuna tekrar dönecek olursak etkinliğine kısmen de olsa inandığımız tedavilerin etkinlikleri konusundaki belirsizliklerin daha da arttığını söyleyebiliriz. Zira vazovagal senkopun patofizyolojisini henüz tam olarak çözemediğimiz bir gerçektir. Bu gün için tedavide ilk basamakta sıvı ve tuz alımının artırılmasını, prodromal semptomların mevcut olduğu durumlarda fiziksel manevraların uygulanmasını, prodromu olmadan gelişen ve hastanın fiziksel travmaya uğradığı durumlarda proflaktik ilaç kullanımına başlanmasını önerebiliriz. İlaç tedavisinde ilk aşamada midodrin, yetersiz kalması durumunda ilaveten fludrokortizon yada serotonin geri alım inhibitörlerinin kullanılması uygun olacaktır. İlaç tedavisinin süresi tartışmalı olmakla beraber hasta en az bir yıl asemptomatik yaşayana kadar tedaviyi sürdürmek mantıklı görünmektedir. Pacemaker tedavisi ise “Rate Histeresis” ve “Rate Drop” algoritmalarına sahip iki boşluklu pacemakerler kullanılarak tüm tedavilere dirençli, senkop esnasında ciddi bradikardi yada asistolisi olan, nispeten yaşlı hastalar için düşünülmelidir.
KALP HASTASI OLMAMAK İÇİN:
2- Boy - kilo oranına çok dikkat edin.
3- Kadınlar, menopozunuzu mutlaka geciktirin.
4- Fizik aktivitenizi arttırın, tembellik ve aşırı stresten uzak durun.
5- İş ve meslek konusunda hiçbir zaman beceri ve olanaklarınızı zorlamayın.
6- Aile hikayenizde varsa, diyabet veya yüksek tansiyon hastası iseniz 30, değilseniz 40 yaşından itibaren kan yağlarınızı takibe alın.
7- Aile hikayenizde varsa, diyabet veya yüksek tansiyon hastası iseniz 30, değilseniz 40 yaşından itibaren her yıl efor testi yaptırın.
8- Kendinizle, yaşamla, ailenizle, eşinizle, dostlarınızla barışık olun, A tipi kişiliğiniz varsa yavaşlayın.
9- Sigara içmeyin.
10- Hastalığınızı, aileniz veya çevrenizle ilgili sorunlarınızı bir Liyezon Psikiyatri uzmanı ile görüşün.
KALP HASTASI OLANLAR İÇİN:
1- Sigara içmeyin, sigara içilen ortamda bile bulunmayın.
2- Düzenli olarak bir kardiyologun kontrolüne girin.
3- Tedaviniz ilaç, balon veya ameliyat olabilir, hepsinin olumlu, olumsuz yanlarını, uzun dönem sonuçlarını doktorunuzla tartışın.
4- Abartılmış fizik aktivitelerden kaçının, bir kardiyak rehabilitasyon programına başlayın.
5- Seks konusunda sevgilinizi değil eşinizi, otel odasını değil evinizi tercih edin.
6- Devamlı kullanmanız gereken ilaçlarınızı ihmal etmeyin, özellikle yüksek tansiyon ilaçlarınızın yedeğini bulundurun.
7- Kan yağlarınızı 3 ayda bir kontrol ettirerek tahlil raporunda yazan normal sınırının altında tutun.
8- Kan yağlarınızı kontrol için diyetin yetmediği durumlarda sürekli ilaç kullanın.
9- Aile ve sosyal yaşamınızı bir kez daha gözden geçirip hayatınızdaki olumsuzlukları en aza indirin.
10- Hastalığınız için ailenizi ve çevrenizi suçlamayın, sorunlarınız için bir Liyezon Psikiyatri uzmanından yardım alın.
KALP HASTASI OLAN AİLELERE:
1- Hiçbir zaman onu hasta olduğu için suçlamayın.
2- Tetkik ve tedavinin her aşamasında onu destekleyin, teşvik edin.
3- Hastalığın oluşmasında kendinizi de hatalı buluyorsanız, bunu abartılı şekilde telafi etme telaşına girmeyin.
4- Onun hastalığını siz hep aklınızda tutun, fakat ona unutturmaya çalışın.
5- Cinsel konularda olabilecek yetersizlik veya isteksizliklerde anlayışlı davranın.
6- Diyetinde bir aile programı olması gerektiğini aklınızda tutun.
7- Eşinizin ilaçlarını ve kontrol günlerini yakından takip etmenizin ona yaşama sarılma ve güven duygusu vereceğini unutmayınız.
8- Bu hastalığın ekip çalışmasıyla, yani eş, çocuk, kardeş, yakın arkadaşla daha kolay yenileceğine inanın.
9- Eşinize yardımcı olabilmek için sigara içmeyin.
10- Hastanızla iyi bir iletişim kuramıyorsanız bir Liyezon Psikiyatri uzmanından yardım isteyin.