ORTOSTATiK HiPOTANSiYON

ORTOSTATİK HİPOTANSİYONUN �NLENMESİ G�leng�l T�RK*, İsmet EŞER** �Z Ortostatik hipotansiyon senkopun yaygın bir sebebidir ve d�şme, kırık gibi ciddi yaralanmalara neden olabilir. Prevelansı % 4 ile % 33 arasında değişir ve yaşla birlikte artar. Ortostatik hipotansiyonun �nlenmesi ve y�netiminde nonfarmakolojik girişimler �nemli bir etkiye sahiptir. Hastanelerde, huzurevlerinde ve bakım merkezlerinde ortostatik hipotansiyonun zamanında saptanabilmesi i�in hemşireler dikkatli olmalıdır. Hemşirelik girişimleri, hasta g�venliğini sağlayarak yaşam kalitesini artırır. Anahtar S�zc�kler: Ortostatik hipotansiyon, �nleme, hemşirelik girişimleri ABSTRACT Prevention of Orthostatic Hypotension Orthostatic hypotension is a frequent cause of syncope and it may contribute serious inqury such as fall, fracture. Its prevalence changes from 4% to 33% and increases with age. Non-pharmacological interventions have a significant effect in the prevention and management of ortostatic hypotension. The nurses should be careful for on time determined of orthostatic hypotension in the hospitals, nursing homes and care centers. Nursing interventions provide patient safety and promote quality of life. Key Words: Orthostatic hypotension, prevention, nursing interventions GİRİŞ Ortostatik hipotansiyon, senkopun yaygın bir sebebidir ve hastalık, sakatlık hatta �l�me bile neden olabilir (Lahrmann ve ark., 2006). Ortostatik hipotansiyon, hasta sırt�st� yatar pozisyondan oturur pozisyona ge�tikten veya ayağa kalktıktan sonra 3 dakika i�inde ortaya �ıkan sistolik kan basıncında en az 20 mmHg, diastolik kan basıncında en az 10 mmHg lık bir d�ş�ş olarak tanımlanır (Bradley ve Davis, 2003; Chambers, 2005; Ejaz ve ark., 2004; Lahrmann ve ark., 2006; Mauer ve ark., 2004; Poon ve Braun, 2005; Schrezenmaier ve ark., 2005; Sclater ve Alagiakrishnan, 2004; Weiss ve ark., 2004). Ortostatik hipotansiyon, t�m yaşlarda ortaya �ıkmakla birlikte, g�r�lme sıklığı yaşla birlikte artar. Prevelansı % 4-33 arasında değişir ve huzurevlerinde kalan yaşlılarda daha fazla g�r�lmektedir (Bragg ve Kumar, 2005; Mauer ve ark., 2004; Tabara ve ark., 2005). T�m yaşlı bireylerin ise yaklaşık % 15-35 inde g�r�l�r. G�r�lme sıklığı, 65- 69 yaş arasında % 14.8 iken; 85 ve daha �zeri yaşlarda % 26 olarak belirtilmektedir (Sahni ve ark., 2005; Sclater ve Alagiakrishnan, 2004). Toplum i�indeki yaşlı bireylerde g�r�lme sıklığı % 29, hastane ortamında % 40, hemşire bakım evlerinde % 20-33 arasında değişmektedir (Atli ve Keven, 2006; Chambers, 2005). Ortostatik Hipotansiyon Nedenleri Ortostatik hipotansiyon �eşitli fakt�rlere bağlı olarak gelişebilir. Bu fakt�rler, iatrojenik, n�rojenik ve n�rojenik olmayan durumlar olmak �zere �� gruba ayrılabilir. İatrojenik nedenler; ortostatik hipotansiyona neden olabilecek ila� tedavileridir (alfa ve beta blokerleri, kalsiyum kanal blokerleri, di�retikler, ins�lin, opioidler, antidepresanlar, sedatifler, vazodilatat�rler vb). N�rojenik nedenler; kalp krizi, intravask�ler vol�m�n azalması (yanıklar, dehidratasyon, diare, kanamalar gibi) veya ven�z yetersizlik gibi durumlardır. N�rojenik olmayan nedenler; spinal kord veya periferal sinir sistemi problemleri, inme, multiple skleroz ve parkinson gibi otonom sinir sistemi hastalıklarıdır (Mansoor 2006; Pendrak 2005; Shichiri ve ark. 2002). Bunun yanı sıra; sıcak ortam, uzamış yatak istirahati, d�ş�k beden kitle indeksi, b�y�k �ğ�nler ve alkol alımı gibi �evresel fakt�rler de ortostatik hipotansiyona neden olabilir (Atli ve Keven, 2006; Mathias ve Kimber, 1999; Poon ve Braun, 2005; Sahni ve ark., 2005; Sclater ve Alagiakrishnan, 2004). Ortostatik Hipotansiyon Semptomları Fiziksel bir bulgu olan ortostatik hipotansiyon hastalık değildir, semptomatik veya asemptomatik olabilir (Bradley ve Davis 2003; Oldenburg ve ark. 2002). Asemptomatik hastalar tedaviye gerek duymazlar. Ancak ortostatik hipotansiyonun, ilerleyici ve �nemli bir hastalığın altta yatan ilk semptomu olabileceği akılda tutulmalıdır (Oldenburg ve ark., 2002). Baş d�nmesi, halsizlik ve senkop, ortostatik hipotansiyonun en yaygın semptomlarıdır. Bulanık g�rme, renklerin soluklaşması, ge�ici g�z kararması, kognitif yetersizlik, bulantı, �arpıntı, titreme, laterji, yorgunluk ve baş ağrısı gibi semptomlar g�r�lebilir. Yorgunluk, uyuklama ve d�şmeye eğilim gibi spesifik olmayan semptomlar da bulunur (Allcock ve ark., 2004; Carlson, 1999; Chambers, 2005; Kawaguchi ve ark., 2001; Lahrmann ve ark., 2006; Pendrak, 2005; Sahni ve ark., 2005; Sclater ve Alagiakrishnan, 2004). Ortostatik Hipotansiyonun Hastalar �zerindeki Etkileri Ortostatik hipotansiyon, yaşlılarda d�şme ve kırıklara neden olabilir. �zellikle yaşlı bireyler d�şme a�ısından y�ksek riskli bir grup olduğu i�in ortostatik hipotansiyonun bu bireylerde oluşması tehlikelidir. Ortostatik hipotansiyondan kaynaklanan d�şmeler, kırıklara, beyin sarsıntılarına, serebral kanamalara veya diğer ciddi yaralanmalara neden olabilir. Yaşlı bireylerde bu komplikasyonlar gen� bireylere g�re daha fazla g�r�lmektedir (Pendrak, 2005). Ortostatik hipotansiyona bağlı olarak yaşanabilecek t�m bu komplikasyonlar, bireylerde d�şme korkusuna, yaşam kalitesinin ve bağımsızlığın azalmasına, mortalitenin artmasına neden olur (Ooi ve Hossain, 2000; Podoleanu ve ark., 2006; Sclater ve Alagiakrishnan, 2004; Zion ve ark., 2003). ORTOSTATİK HİPOTANSİYONU �NLEYİCİ HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ Ortostatik hipotansiyon g�n�n herhangi bir saatinde oluşabilir. Ancak �ğleden sonraya oranla sabah kahvaltıdan �nce oluşması daha �ok olasıdır. Bu nedenle ortostatik hipotansiyonun sabah değerlendirilmesi daha uygundur (Sclater ve Alagiakrishnan, 2004). Bu a�ıdan hastayı değerlendirirken doğru ve ge�erli �l��m yapmak �nemlidir. Kan basıncı �l�me y�ntemi, zamanlama ve pozisyon, sonucu doğru olarak değerlendirmede �nemlidir (Iwanczyk ve ark., 2005). �l��m tekniğindeki b�y�k farklılıklar, ortostatik hipotansiyonun tedavisini ve rapor edilme prevelansını etkileyebilir. Doğru kan basıncı �l��m�, d�şmeler ve kardiyovask�ler riskin değerlendirilmesi i�in de �nemlidir. Ortostatik hipotansiyona bağlı yaşanan semptomlar hastayı ciddi olarak etkileyebilir. Hemşireler tarafından yapılan kan basıncı �l��mleri tanının konulmasında �nemli rol oynar. Bu nedenle, bu �l��mlerin doğru olarak yapılması gerekir (Bragg ve Kumar, 2005; Vloet ve ark., 2002). Doğru değerlendirme ve zamanında yapılan girişimler hastanın yaşam kalitesini artırmak i�in �nemlidir (Irvin, 2004). Ortostatik hipotansiyona m�dahalede ama�, bireyin kan dolaşımını ve fonksiyonel kapasitesini artırmak, ven�z birikimi �nlemek, ortostatik hipotansiyonun riskleri konusunda bireyi eğitmektir. �zellikle ortostatik hipotansiyonun nedeni olan fakt�rler değiştirilebiliyorsa veya d�zeltilebiliyorsa bunlara y�nelik eğitim verilmelidir (Pendrak, 2005). Hasta ve ailenin ortostatik hipotansiyonun nedenleri, sonu�ları ve semptomları konusunda eğitimi �ok �nemlidir. Ortostatik hipotansiyonu y�netmede anahtar nokta bireyselleştirilmiş tedavidir. Hastanın işbirliği, tedavi edici bir yaklaşım i�in gereklidir. �zellikle kronik ortostatik hipotansiyonlu bireylerde iletişim ve uyumun s�rd�r�lmesi �nemlidir (Oldenburg ve ark., 2002). Ortostatik hipotansiyonun �nlenmesi ve y�netiminde ila� dışı girişimler b�y�k etkiye sahiptir. �zellikle herhangi bir hastalığı olmayan ve spesifik bir tedavi almayan hastalarda ila� dışı girişimler faydalı olabilir. Bu girişimler, aktivite-egzersiz, elastik bandaj, diyet ve banyo tedavisi olarak gruplandırılabilir. Aktivite- Egzersiz Hastalar pozisyonlarını yavaş�a değiştirmeli ve hareketsiz yatmaktan ka�ınmalıdırlar. Hastalara (�zellikle uzun s�re yattıktan sonra) post�rlerini kademeli bir şekilde değiştirmelerini �ğretmek �nemlidir. Yatar durumda olan hastalar i�in oturmadan �nce abdominal ve bacak kaslarını kuvvetlendirici egzersizler yapma (bacakları birka� kez �aprazlama) ve ayağa kalkmadan �nce birka� dakika yatağın kenarında oturma, kardiyak out put’u artırır ve kanın kalbe geri d�n�ş�n� kolaylaştır (Sahni ve ark., 2005; Sclater ve Alagiakrishnan, 2004; Smith ve ark., 2004). Bouvette ve arkadaşları yaptıkları �alışmada (1996) bacak �aprazlama, beli b�kme (eğme) ve ��melme gibi fiziksel egzersizlerin, ortostatik hipotansiyonu olan hastalarda kan basıncını anlamlı şekilde y�kselttiğini belirtmişlerdir (Bouvette ve ark., 1996). Bacak, kal�a ve baldır kaslarını gererek bacakları �aprazlama, abdominal basıncı azaltarak splanik damarları baskılama ve ven�z yetmezliği azaltmak i�in ��melme gibi egzersizlerin ortostatik hipotansiyonun ge�ici olarak azalmasında etkili olduğu bildirilmektedir (Lahrmann ve ark., 2006). Hasta ayağa kalkmadan �nce kan basıncı ve nabzı �l��lmeli, daha sonra yatakta otururken ayakları yatak kenarından aşağıya sarkıtılarak �l��mler (her iki �l��m) tekrarlanmalıdır. Hasta bu pozisyonda 1-3 dakika bekletilmeli ve bu s�renin sonunda kan basıncı ve nabzı tekrar değerlendirilmelidir. Aynı zamanda hastadaki semptomlar da g�zlenmelidir (Pendrak, 2005). Uzun s�re yatak istirahatinde olan hastaların, g�n i�inde oturarak ge�irdikleri zaman artırılmalıdır. Hasta uyurken yatağın başı 10-20� y�kseltilmelidir. Bu pozisyonda yatma, renin-anjiotensin-aldesteron sistemini aktive ederek, aldesteron atılımını, sodyum ve su tutulumunu sağlayarak kan basıncını artırmaktadır. (Lahrmann ve ark., 2006; Mansoor, 2006; Mathias ve ark., 1999; Pendrak, 2005; Sahni ve ark., 2005). Uzun s�re ayakta hareketsiz kalınmamalıdır. Hareketsiz olarak ayakta dururken yer�ekiminin etkisi tam olarak a�ığa �ıktığında, ayak bileğindeki ven�z basın� 85-90 mmHg’ dır. Kanın bacak venlerinde g�llenmesi ven�z d�n�ş� azaltır ve sonu�ta kalp debisi, bazen bayılmanın olduğu d�zeye kadar d�şer. Ancak kişi ayakta dururken bacak kaslarının ritmik kasılmaları, kanı kalbe doğru iterek bacaklardaki ven�z basıncı 30 mmHg’dan daha aşağıya d�ş�r�r (Ganong, 2002). Yorucu egzersizlerden ka�ınılmalı ve kollar omuzların �zerinde �alışılmamalıdır (Pendrak, 2005). Hastalar en azından g�nl�k yaşam aktivitelerini yapmaları i�in teşvik edilmelidir. Uzatılmış egzersizler ortostatik hipotansiyona neden olurken aşırı olmayan ılımlı aerobik egzersizler ortostatik hipotansiyonu �nlemeye yardım edebilir ve kardiyovask�ler refleksleri geliştirebilir. Ancak egzersizler bireysel olarak denetlenmeli ve semptomlar oluştuğunda bırakılmalıdır (Iwanczyk ve ark., 2005; Oldenburg ve ark., 2002) Hastaların �ok sıcak banyolar veya kollarını başının �st�nde hareket ettirme gibi d�şme ve bayılma riskini artırabilen aktiviteler ve durumlardan ka�ınması gerekir. Sıcak ortamlar, v�cut sıcaklığının artmasına, damarlarda vazodilatasyona sonu� olarak kan basıncının d�şmesine neden olur. Yerden herhangi bir şey almak i�in veya en u� noktadaki bir şeye ulaşmak i�in beli b�kmekten ka�ınılmalıdır. Baston, y�r�te� ve hatta yatak başucu masası veya sandalye kolluğu gibi destekleyici ara�ları kullanma d�şme ve yaralanma risklerini azaltabilir. (Pendrak, 2005; Sahni ve ark, 2005; Sclater ve Alagiakrishnan, 2004). Elastik Bandaj Elastik bandaj ve basın�lı/varis �oraplarının ven�z birikimi �nleyerek kardiyak out put’u ve ayakta iken kan basıncını artırabileceği i�in t�m g�n giyilmesi �nerilmektedir (Lahrmann ve ark., 2006; Pendrak, 2005; Sahni ve ark., 2005; Sclater ve Alagiakrishnan, 2004). Podoleanu ve arkadaşları (2006) yaptıkları �alışmada alt ekstremiteye uygulanan basın� bandajının, ortostatik sistolik kan basıncının d�ş�ş�n� �nlemede etkili olduğunu belirtmişlerdir. Diyet Hastalar genellikle k��k �ğ�nler halinde yemeli ve yemekten sonra aniden ayağa kalkmaktan ka�ınmalıdır. Ortostatik hipotansiyonun yemek sonrası oluşumunu �nlemek i�in d�ş�k karbonhidratlı �ğ�nler (3 b�y�k �ğ�n yerine 6 k��k �ğ�n) yenmelidir. B�y�k �ğ�nler kanın i� organlarda birikmesini artırarak periferal vask�ler direnci d�ş�rebilir. Splanik vazodilatasyona neden olduğu i�in alkol alımından ka�ınılmalıdır (Sclater ve Alagiakrishnan, 2004). Dehidratasyonu �nlemek i�in hastaların g�nl�k sıvı alımının artırılması �nemlidir. Kalp yetmezliği ve hipertansiyonu olmayan hastalar i�in g�nl�k sodyum-tuz (5-10mg/g�n) ve su (en az 5-6 bardak/g�n) alımı artırılmalıdır. Yemeklerden �nce su i�me yemek sonrası T�rk, Eşer hipotansiyonu azaltabilir. Aşırı sıcaklarda ve ateşli hastalıklarda da tuz ve sıvı alımı artırılmalıdır (Bradley ve Davis, 2003; Iwanczyk ve ark., 2005; Mansoor, 2006; Sahni ve ark., 2005; Sclater ve Alagiakrishnan, 2004). Su i�menin, normal sağlıklı ve ortostatik hipotansiyonu olan otonom yetersizlik yaşayan bireylerde kan basıncını artırdığı d�ş�n�lmektedir. Ancak suyun kan basıncını artırmadaki mekanizmasının hen�z net olmadığı, bu konudaki tartışmaların devam ettiği belirtilmektedir (Mathias ve Young, 2004). Suyun yataktan kalkmadan en az 30 dakika �nce sabah erken saatlerde ve yemek �ncesi i�ildiğinde iyi sonu�lar verdiği ileri s�r�lmektedir (Oldenburg ve ark., 2002). Banyo Tedavisi Banyo tedavisinin, �zellikle ekstremitelerin veya t�m v�cudun soğuk veya sıcağa maruz kalmasının, dolaşım reflekslerini iyileştirdiği ileri s�r�lmektedir. Ilımlı ortostatik hipotansiyonu olan hastalarda, g�nl�k duş sırasında birka� kez suyun sıcaklığının sıcaktan soğuğa değişmesi postural refleksleri iyileştirebilir. V�cudun soğuğa maruz kalması, sempatik sinir sistemini aktive ederek t�m v�cutta vask�ler dirence ve dolayısıyla kan basıncında bir artışa yol a�ar. Orta şiddette ortostatik hipotansiyonu olan hastaların banyosu sandalyede oturtularak yapılabilir. Ortostatik hipotansiyonun daha şiddetli olduğu durumlarda ise hastanın kol ve bacaklarını sıcak/soğuk bir k�vete daldırma yardımcı olabilir (Oldenburg ve ark., 2002). SONU� Ortostatik hipotansiyon, �zellikle yaşlı bireylerde olmak �zere t�m yaşlarda g�r�lebilen ve yetersiz klinik semptomlarla birlikte seyredebilen fiziksel bir bulgudur. Zamanında fark edilmezse, hastalarda ciddi yaralanmalara neden olabilir. Hastanelerde, huzurevlerinde ve bakım merkezlerinde ortostatik hipotansiyonun zamanında saptanabilmesi i�in hemşireler dikkatli olmalıdır. Hemşirelerin ortostatik kan basıncı �l��m�n� doğru olarak değerlendirebilmeleri i�in yeterli bilgi ve beceriye sahip olmaları gerekir. Hemşireler, doğru ve zamanında değerlendirme yaparak semptom kontrol�n� sağlamada, ortostatik hipotansiyonu ve buna bağlı yaşanabilecek komplikasyonları �nlemede �nemli bir rol oynayabilir. �nleyici girişimler, optimal bakımı ve hasta g�venliğini sağlayarak yaşam kalitesini artıracaktır. KAYNAKLAR Allcock LM, Ullyart K, Kenny RA, Burn DJ (2004) Frequency of orthostatic hypotension in a community based cohort of patients with Parkinson’s disease. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 75:1470-1471. Atli T, Keven K (2006) Orthostatic hypotension in healthy elderly, Archives of Gerontology and Geriatrics, 43(3):313- 317. Bouvette CM, McPhee BR, Opfer-Gehrking TL, Low PA (1996) Role of physical countermaneuvers in the management of orthostatic hypotension:effiacy and biofeedback augmentation. Mayo Clinic Proceedings,71:847-853. Bradley J, Davis KA (2003) Orthostatic hypotension. American Family Physician 68(12):2393-2398. Bragg F, Kumar NP (2005) Orthostatic hypotension in an octogenarian-an unusual presentation. Age and Ageing, 34:307-309. Chambers JC (2005) Should we screen hospice inpatients for orthostatic hypotension? Palliative Medicine,19:314-318. Carlson JE (1999) Assessment of orthostatic blood pressure: measurement technique and clinical applications. Southern Medical Journal,92(2):167-173. Ejaz AA, Haley WE, Wasiluk A, Meschia JF, Fıtzpatrick PM (2004) Characteristics of 100 consecutive patients presenting with orthostatic hypotension. Mayo Clinic Proceedings, 79(7): 890-894. Ganong WF (2002) Kan ve lenf akımının dinamiği: Tıbbi Fizyoloji, Nobel Matbaacılık 20. baskı:556-622. Irvin DJ (2004) The importance of accurately assessing orthostatic hypotension. Geriatric Nursing,25(2):99-101. Iwanczyk L, Weintraub NT, Rubenstein LZ (2005) Orthostatic hypotension in the nursing home setting. Journal of American Medical Directors Association, 7:163-167. Kawaguchi T, Uyama O, Konishi M, Nishiyama T, Lida T (2001) Orthostatic hypotension in elderly persons during passive standing: a comparison with young persons. The Journals of Gerontology, 56A(5):273-280. Lahrmann H, Cortelli P, Hilz M, Mathias CJ,Struhal W, Tassinari M (2006) EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension. European Journal of Neurology,13:930-936. Mansoor GA (2006) Aorthostatic hypotension due to autonomic disorders in the hypertension clinic. American Journal of Hypertension, 19:319-326. C.�.Hemşirelik Y�ksekokulu Dergisi 2007, 11 (1) 36 Mathias CJ, Young TM (2004) Water drinking in the management of orthostatic intolerance due to orthostatic hypotension, vasovagal syncope and the postural tachycardia syndrome. European Journal of Neurology,11:613-619. Mathias CJ, Kimber JR (1999) Postural hypotension:causes, clinical features, investigation, and management. Annual Review of Medicine, 50:317-336. Mauer MS, Cohen S, Cheng H (2004) The degree and timing of orthostatic blood pressure changes in relation to falls in nursing home residents. Journal of the American Medical Directors Association, 5:233-238. Oldenburg O, Kribben A, Baumgart D, Philipp T, Erbel R, Cohen MV (2002) Treatment of orthostatic hypotension. Current Opinion in Pharmacology, 2:740-747. Ooi WL, Hossain M (2000) The association between orthostatic hypotension and recurrent falls in nursing home residents. The American Journal of Medicine, 108:106-111. Pendrak T (2005) Orthostatic hypotension: catching the fall in BP. LPN, 1(5):4-7. Podoleanu C, Maggi R, Brignole M, Croci F, Incze A, Solana A, Puggioni E, Carasca E (2006) Lower limb and abdominal compression bandages prevent progressive orthostatic hypotension in elderly persons. Journal of American College of Cardiology,48(7):1425-1432. Poon IO, Braun U (2005) High prevalence of orthostatic hypotension and its correlation with potentially causative medications among elderly veterans. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 30:173-178. Sahni M, Lowenthal DT, Meuleman J (2005) A clinical, physiology and pharmacology evaluation of orthostatic hypotension in the elderly. International Urology and Nephrology,37:669-674. Schrezenmaier C, Gehrking JA, Hines SM, Low PA, Benrud-Larson LM, Sandroni P (2005) Evaluation of orthostatic hypotension:relationship of a new self-report instrument to laboratory-based measures. Mayo Clinic Proceedings, 80(39):330-334. Sclater A, Alagiakrishnan K (2004) Orthostatic hypotension: a primary care primer for assessment and treatment. Geriatrics, 59(8):22-27. Shichiri M, Tanaka H, Takaya R, Tamai H (2002) Efficacy of sodium intake in a boy with instantaneous orthostatic hypotension. Clinical Autonomic Research, 12:47-50. Smith AAJ, Wieling W, Fujimura J, Denq JC, Opfer- Gehrking TL, Akarriou M, Karemaker JM, Low PA (2004) Use of lower compression to combat orthostatic hypotension in patients with autonumic dysfunction. Clinical Autonomic Research,14:167-175. Tabara Y, Kohara K, Azechi T, Ohnishi M, Ueki S, Yano H, Nakura J, Miki T (2005) Effects of time standing up on orthostatic blood pressure change in the elderly: The J-SHIPP study. Geriatr Gerontol Int, 5:254-258. Vloet LCM, Smıts R, Frederıks CMA, Hoefnagels WHL, Jansen RWMM (2002) Evaluation of skills and knowledge on orthostatic blood pressure measurement in elderly patients. Age and Ageing,31:211-216. Weiss A, Chagnac A, Beloosesky Y, Weinstein T, Grinblat J, Grossman E (2004) Orthostatic hypotension in the elderly: are the diagnostic criteria adequate? Journal of Human Hypertension,18:301-305. Zion AS, Meersman RD, Diamond BE, Bloomfield DM (2003) A home-based resistance-training program using elastic bands for elderly patients with orthostatic hypotension. Clinical Autonomic Research, 13:286-292.