ORTOSTATiK HiPOTANSiYON

ORTOSTATİK HİPOTANSİYONUN ÖNLENMESİ Gülengül TÜRK*, İsmet EŞER** ÖZ Ortostatik hipotansiyon senkopun yaygın bir sebebidir ve düşme, kırık gibi ciddi yaralanmalara neden olabilir. Prevelansı % 4 ile % 33 arasında değişir ve yaşla birlikte artar. Ortostatik hipotansiyonun önlenmesi ve yönetiminde nonfarmakolojik girişimler önemli bir etkiye sahiptir. Hastanelerde, huzurevlerinde ve bakım merkezlerinde ortostatik hipotansiyonun zamanında saptanabilmesi için hemşireler dikkatli olmalıdır. Hemşirelik girişimleri, hasta güvenliğini sağlayarak yaşam kalitesini artırır. Anahtar Sözcükler: Ortostatik hipotansiyon, önleme, hemşirelik girişimleri ABSTRACT Prevention of Orthostatic Hypotension Orthostatic hypotension is a frequent cause of syncope and it may contribute serious inqury such as fall, fracture. Its prevalence changes from 4% to 33% and increases with age. Non-pharmacological interventions have a significant effect in the prevention and management of ortostatic hypotension. The nurses should be careful for on time determined of orthostatic hypotension in the hospitals, nursing homes and care centers. Nursing interventions provide patient safety and promote quality of life. Key Words: Orthostatic hypotension, prevention, nursing interventions GİRİŞ Ortostatik hipotansiyon, senkopun yaygın bir sebebidir ve hastalık, sakatlık hatta ölüme bile neden olabilir (Lahrmann ve ark., 2006). Ortostatik hipotansiyon, hasta sırtüstü yatar pozisyondan oturur pozisyona geçtikten veya ayağa kalktıktan sonra 3 dakika içinde ortaya çıkan sistolik kan basıncında en az 20 mmHg, diastolik kan basıncında en az 10 mmHg lık bir düşüş olarak tanımlanır (Bradley ve Davis, 2003; Chambers, 2005; Ejaz ve ark., 2004; Lahrmann ve ark., 2006; Mauer ve ark., 2004; Poon ve Braun, 2005; Schrezenmaier ve ark., 2005; Sclater ve Alagiakrishnan, 2004; Weiss ve ark., 2004). Ortostatik hipotansiyon, tüm yaşlarda ortaya çıkmakla birlikte, görülme sıklığı yaşla birlikte artar. Prevelansı % 4-33 arasında değişir ve huzurevlerinde kalan yaşlılarda daha fazla görülmektedir (Bragg ve Kumar, 2005; Mauer ve ark., 2004; Tabara ve ark., 2005). Tüm yaşlı bireylerin ise yaklaşık % 15-35 inde görülür. Görülme sıklığı, 65- 69 yaş arasında % 14.8 iken; 85 ve daha üzeri yaşlarda % 26 olarak belirtilmektedir (Sahni ve ark., 2005; Sclater ve Alagiakrishnan, 2004). Toplum içindeki yaşlı bireylerde görülme sıklığı % 29, hastane ortamında % 40, hemşire bakım evlerinde % 20-33 arasında değişmektedir (Atli ve Keven, 2006; Chambers, 2005). Ortostatik Hipotansiyon Nedenleri Ortostatik hipotansiyon çeşitli faktörlere bağlı olarak gelişebilir. Bu faktörler, iatrojenik, nörojenik ve nörojenik olmayan durumlar olmak üzere üç gruba ayrılabilir. İatrojenik nedenler; ortostatik hipotansiyona neden olabilecek ilaç tedavileridir (alfa ve beta blokerleri, kalsiyum kanal blokerleri, diüretikler, insülin, opioidler, antidepresanlar, sedatifler, vazodilatatörler vb). Nörojenik nedenler; kalp krizi, intravasküler volümün azalması (yanıklar, dehidratasyon, diare, kanamalar gibi) veya venöz yetersizlik gibi durumlardır. Nörojenik olmayan nedenler; spinal kord veya periferal sinir sistemi problemleri, inme, multiple skleroz ve parkinson gibi otonom sinir sistemi hastalıklarıdır (Mansoor 2006; Pendrak 2005; Shichiri ve ark. 2002). Bunun yanı sıra; sıcak ortam, uzamış yatak istirahati, düşük beden kitle indeksi, büyük öğünler ve alkol alımı gibi çevresel faktörler de ortostatik hipotansiyona neden olabilir (Atli ve Keven, 2006; Mathias ve Kimber, 1999; Poon ve Braun, 2005; Sahni ve ark., 2005; Sclater ve Alagiakrishnan, 2004). Ortostatik Hipotansiyon Semptomları Fiziksel bir bulgu olan ortostatik hipotansiyon hastalık değildir, semptomatik veya asemptomatik olabilir (Bradley ve Davis 2003; Oldenburg ve ark. 2002). Asemptomatik hastalar tedaviye gerek duymazlar. Ancak ortostatik hipotansiyonun, ilerleyici ve önemli bir hastalığın altta yatan ilk semptomu olabileceği akılda tutulmalıdır (Oldenburg ve ark., 2002). Baş dönmesi, halsizlik ve senkop, ortostatik hipotansiyonun en yaygın semptomlarıdır. Bulanık görme, renklerin soluklaşması, geçici göz kararması, kognitif yetersizlik, bulantı, çarpıntı, titreme, laterji, yorgunluk ve baş ağrısı gibi semptomlar görülebilir. Yorgunluk, uyuklama ve düşmeye eğilim gibi spesifik olmayan semptomlar da bulunur (Allcock ve ark., 2004; Carlson, 1999; Chambers, 2005; Kawaguchi ve ark., 2001; Lahrmann ve ark., 2006; Pendrak, 2005; Sahni ve ark., 2005; Sclater ve Alagiakrishnan, 2004). Ortostatik Hipotansiyonun Hastalar Üzerindeki Etkileri Ortostatik hipotansiyon, yaşlılarda düşme ve kırıklara neden olabilir. Özellikle yaşlı bireyler düşme açısından yüksek riskli bir grup olduğu için ortostatik hipotansiyonun bu bireylerde oluşması tehlikelidir. Ortostatik hipotansiyondan kaynaklanan düşmeler, kırıklara, beyin sarsıntılarına, serebral kanamalara veya diğer ciddi yaralanmalara neden olabilir. Yaşlı bireylerde bu komplikasyonlar genç bireylere göre daha fazla görülmektedir (Pendrak, 2005). Ortostatik hipotansiyona bağlı olarak yaşanabilecek tüm bu komplikasyonlar, bireylerde düşme korkusuna, yaşam kalitesinin ve bağımsızlığın azalmasına, mortalitenin artmasına neden olur (Ooi ve Hossain, 2000; Podoleanu ve ark., 2006; Sclater ve Alagiakrishnan, 2004; Zion ve ark., 2003). ORTOSTATİK HİPOTANSİYONU ÖNLEYİCİ HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ Ortostatik hipotansiyon günün herhangi bir saatinde oluşabilir. Ancak öğleden sonraya oranla sabah kahvaltıdan önce oluşması daha çok olasıdır. Bu nedenle ortostatik hipotansiyonun sabah değerlendirilmesi daha uygundur (Sclater ve Alagiakrishnan, 2004). Bu açıdan hastayı değerlendirirken doğru ve geçerli ölçüm yapmak önemlidir. Kan basıncı ölçme yöntemi, zamanlama ve pozisyon, sonucu doğru olarak değerlendirmede önemlidir (Iwanczyk ve ark., 2005). Ölçüm tekniğindeki büyük farklılıklar, ortostatik hipotansiyonun tedavisini ve rapor edilme prevelansını etkileyebilir. Doğru kan basıncı ölçümü, düşmeler ve kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi için de önemlidir. Ortostatik hipotansiyona bağlı yaşanan semptomlar hastayı ciddi olarak etkileyebilir. Hemşireler tarafından yapılan kan basıncı ölçümleri tanının konulmasında önemli rol oynar. Bu nedenle, bu ölçümlerin doğru olarak yapılması gerekir (Bragg ve Kumar, 2005; Vloet ve ark., 2002). Doğru değerlendirme ve zamanında yapılan girişimler hastanın yaşam kalitesini artırmak için önemlidir (Irvin, 2004). Ortostatik hipotansiyona müdahalede amaç, bireyin kan dolaşımını ve fonksiyonel kapasitesini artırmak, venöz birikimi önlemek, ortostatik hipotansiyonun riskleri konusunda bireyi eğitmektir. Özellikle ortostatik hipotansiyonun nedeni olan faktörler değiştirilebiliyorsa veya düzeltilebiliyorsa bunlara yönelik eğitim verilmelidir (Pendrak, 2005). Hasta ve ailenin ortostatik hipotansiyonun nedenleri, sonuçları ve semptomları konusunda eğitimi çok önemlidir. Ortostatik hipotansiyonu yönetmede anahtar nokta bireyselleştirilmiş tedavidir. Hastanın işbirliği, tedavi edici bir yaklaşım için gereklidir. Özellikle kronik ortostatik hipotansiyonlu bireylerde iletişim ve uyumun sürdürülmesi önemlidir (Oldenburg ve ark., 2002). Ortostatik hipotansiyonun önlenmesi ve yönetiminde ilaç dışı girişimler büyük etkiye sahiptir. Özellikle herhangi bir hastalığı olmayan ve spesifik bir tedavi almayan hastalarda ilaç dışı girişimler faydalı olabilir. Bu girişimler, aktivite-egzersiz, elastik bandaj, diyet ve banyo tedavisi olarak gruplandırılabilir. Aktivite- Egzersiz Hastalar pozisyonlarını yavaşça değiştirmeli ve hareketsiz yatmaktan kaçınmalıdırlar. Hastalara (özellikle uzun süre yattıktan sonra) postürlerini kademeli bir şekilde değiştirmelerini öğretmek önemlidir. Yatar durumda olan hastalar için oturmadan önce abdominal ve bacak kaslarını kuvvetlendirici egzersizler yapma (bacakları birkaç kez çaprazlama) ve ayağa kalkmadan önce birkaç dakika yatağın kenarında oturma, kardiyak out put’u artırır ve kanın kalbe geri dönüşünü kolaylaştır (Sahni ve ark., 2005; Sclater ve Alagiakrishnan, 2004; Smith ve ark., 2004). Bouvette ve arkadaşları yaptıkları çalışmada (1996) bacak çaprazlama, beli bükme (eğme) ve çömelme gibi fiziksel egzersizlerin, ortostatik hipotansiyonu olan hastalarda kan basıncını anlamlı şekilde yükselttiğini belirtmişlerdir (Bouvette ve ark., 1996). Bacak, kalça ve baldır kaslarını gererek bacakları çaprazlama, abdominal basıncı azaltarak splanik damarları baskılama ve venöz yetmezliği azaltmak için çömelme gibi egzersizlerin ortostatik hipotansiyonun geçici olarak azalmasında etkili olduğu bildirilmektedir (Lahrmann ve ark., 2006). Hasta ayağa kalkmadan önce kan basıncı ve nabzı ölçülmeli, daha sonra yatakta otururken ayakları yatak kenarından aşağıya sarkıtılarak ölçümler (her iki ölçüm) tekrarlanmalıdır. Hasta bu pozisyonda 1-3 dakika bekletilmeli ve bu sürenin sonunda kan basıncı ve nabzı tekrar değerlendirilmelidir. Aynı zamanda hastadaki semptomlar da gözlenmelidir (Pendrak, 2005). Uzun süre yatak istirahatinde olan hastaların, gün içinde oturarak geçirdikleri zaman artırılmalıdır. Hasta uyurken yatağın başı 10-20º yükseltilmelidir. Bu pozisyonda yatma, renin-anjiotensin-aldesteron sistemini aktive ederek, aldesteron atılımını, sodyum ve su tutulumunu sağlayarak kan basıncını artırmaktadır. (Lahrmann ve ark., 2006; Mansoor, 2006; Mathias ve ark., 1999; Pendrak, 2005; Sahni ve ark., 2005). Uzun süre ayakta hareketsiz kalınmamalıdır. Hareketsiz olarak ayakta dururken yerçekiminin etkisi tam olarak açığa çıktığında, ayak bileğindeki venöz basınç 85-90 mmHg’ dır. Kanın bacak venlerinde göllenmesi venöz dönüşü azaltır ve sonuçta kalp debisi, bazen bayılmanın olduğu düzeye kadar düşer. Ancak kişi ayakta dururken bacak kaslarının ritmik kasılmaları, kanı kalbe doğru iterek bacaklardaki venöz basıncı 30 mmHg’dan daha aşağıya düşürür (Ganong, 2002). Yorucu egzersizlerden kaçınılmalı ve kollar omuzların üzerinde çalışılmamalıdır (Pendrak, 2005). Hastalar en azından günlük yaşam aktivitelerini yapmaları için teşvik edilmelidir. Uzatılmış egzersizler ortostatik hipotansiyona neden olurken aşırı olmayan ılımlı aerobik egzersizler ortostatik hipotansiyonu önlemeye yardım edebilir ve kardiyovasküler refleksleri geliştirebilir. Ancak egzersizler bireysel olarak denetlenmeli ve semptomlar oluştuğunda bırakılmalıdır (Iwanczyk ve ark., 2005; Oldenburg ve ark., 2002) Hastaların çok sıcak banyolar veya kollarını başının üstünde hareket ettirme gibi düşme ve bayılma riskini artırabilen aktiviteler ve durumlardan kaçınması gerekir. Sıcak ortamlar, vücut sıcaklığının artmasına, damarlarda vazodilatasyona sonuç olarak kan basıncının düşmesine neden olur. Yerden herhangi bir şey almak için veya en uç noktadaki bir şeye ulaşmak için beli bükmekten kaçınılmalıdır. Baston, yürüteç ve hatta yatak başucu masası veya sandalye kolluğu gibi destekleyici araçları kullanma düşme ve yaralanma risklerini azaltabilir. (Pendrak, 2005; Sahni ve ark, 2005; Sclater ve Alagiakrishnan, 2004). Elastik Bandaj Elastik bandaj ve basınçlı/varis çoraplarının venöz birikimi önleyerek kardiyak out put’u ve ayakta iken kan basıncını artırabileceği için tüm gün giyilmesi önerilmektedir (Lahrmann ve ark., 2006; Pendrak, 2005; Sahni ve ark., 2005; Sclater ve Alagiakrishnan, 2004). Podoleanu ve arkadaşları (2006) yaptıkları çalışmada alt ekstremiteye uygulanan basınç bandajının, ortostatik sistolik kan basıncının düşüşünü önlemede etkili olduğunu belirtmişlerdir. Diyet Hastalar genellikle küçük öğünler halinde yemeli ve yemekten sonra aniden ayağa kalkmaktan kaçınmalıdır. Ortostatik hipotansiyonun yemek sonrası oluşumunu önlemek için düşük karbonhidratlı öğünler (3 büyük öğün yerine 6 küçük öğün) yenmelidir. Büyük öğünler kanın iç organlarda birikmesini artırarak periferal vasküler direnci düşürebilir. Splanik vazodilatasyona neden olduğu için alkol alımından kaçınılmalıdır (Sclater ve Alagiakrishnan, 2004). Dehidratasyonu önlemek için hastaların günlük sıvı alımının artırılması önemlidir. Kalp yetmezliği ve hipertansiyonu olmayan hastalar için günlük sodyum-tuz (5-10mg/gün) ve su (en az 5-6 bardak/gün) alımı artırılmalıdır. Yemeklerden önce su içme yemek sonrası Türk, Eşer hipotansiyonu azaltabilir. Aşırı sıcaklarda ve ateşli hastalıklarda da tuz ve sıvı alımı artırılmalıdır (Bradley ve Davis, 2003; Iwanczyk ve ark., 2005; Mansoor, 2006; Sahni ve ark., 2005; Sclater ve Alagiakrishnan, 2004). Su içmenin, normal sağlıklı ve ortostatik hipotansiyonu olan otonom yetersizlik yaşayan bireylerde kan basıncını artırdığı düşünülmektedir. Ancak suyun kan basıncını artırmadaki mekanizmasının henüz net olmadığı, bu konudaki tartışmaların devam ettiği belirtilmektedir (Mathias ve Young, 2004). Suyun yataktan kalkmadan en az 30 dakika önce sabah erken saatlerde ve yemek öncesi içildiğinde iyi sonuçlar verdiği ileri sürülmektedir (Oldenburg ve ark., 2002). Banyo Tedavisi Banyo tedavisinin, özellikle ekstremitelerin veya tüm vücudun soğuk veya sıcağa maruz kalmasının, dolaşım reflekslerini iyileştirdiği ileri sürülmektedir. Ilımlı ortostatik hipotansiyonu olan hastalarda, günlük duş sırasında birkaç kez suyun sıcaklığının sıcaktan soğuğa değişmesi postural refleksleri iyileştirebilir. Vücudun soğuğa maruz kalması, sempatik sinir sistemini aktive ederek tüm vücutta vasküler dirence ve dolayısıyla kan basıncında bir artışa yol açar. Orta şiddette ortostatik hipotansiyonu olan hastaların banyosu sandalyede oturtularak yapılabilir. Ortostatik hipotansiyonun daha şiddetli olduğu durumlarda ise hastanın kol ve bacaklarını sıcak/soğuk bir küvete daldırma yardımcı olabilir (Oldenburg ve ark., 2002). SONUÇ Ortostatik hipotansiyon, özellikle yaşlı bireylerde olmak üzere tüm yaşlarda görülebilen ve yetersiz klinik semptomlarla birlikte seyredebilen fiziksel bir bulgudur. Zamanında fark edilmezse, hastalarda ciddi yaralanmalara neden olabilir. Hastanelerde, huzurevlerinde ve bakım merkezlerinde ortostatik hipotansiyonun zamanında saptanabilmesi için hemşireler dikkatli olmalıdır. Hemşirelerin ortostatik kan basıncı ölçümünü doğru olarak değerlendirebilmeleri için yeterli bilgi ve beceriye sahip olmaları gerekir. Hemşireler, doğru ve zamanında değerlendirme yaparak semptom kontrolünü sağlamada, ortostatik hipotansiyonu ve buna bağlı yaşanabilecek komplikasyonları önlemede önemli bir rol oynayabilir. Önleyici girişimler, optimal bakımı ve hasta güvenliğini sağlayarak yaşam kalitesini artıracaktır. KAYNAKLAR Allcock LM, Ullyart K, Kenny RA, Burn DJ (2004) Frequency of orthostatic hypotension in a community based cohort of patients with Parkinson’s disease. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 75:1470-1471. Atli T, Keven K (2006) Orthostatic hypotension in healthy elderly, Archives of Gerontology and Geriatrics, 43(3):313- 317. Bouvette CM, McPhee BR, Opfer-Gehrking TL, Low PA (1996) Role of physical countermaneuvers in the management of orthostatic hypotension:effiacy and biofeedback augmentation. Mayo Clinic Proceedings,71:847-853. Bradley J, Davis KA (2003) Orthostatic hypotension. American Family Physician 68(12):2393-2398. Bragg F, Kumar NP (2005) Orthostatic hypotension in an octogenarian-an unusual presentation. Age and Ageing, 34:307-309. Chambers JC (2005) Should we screen hospice inpatients for orthostatic hypotension? Palliative Medicine,19:314-318. Carlson JE (1999) Assessment of orthostatic blood pressure: measurement technique and clinical applications. Southern Medical Journal,92(2):167-173. Ejaz AA, Haley WE, Wasiluk A, Meschia JF, Fıtzpatrick PM (2004) Characteristics of 100 consecutive patients presenting with orthostatic hypotension. Mayo Clinic Proceedings, 79(7): 890-894. Ganong WF (2002) Kan ve lenf akımının dinamiği: Tıbbi Fizyoloji, Nobel Matbaacılık 20. baskı:556-622. Irvin DJ (2004) The importance of accurately assessing orthostatic hypotension. Geriatric Nursing,25(2):99-101. Iwanczyk L, Weintraub NT, Rubenstein LZ (2005) Orthostatic hypotension in the nursing home setting. Journal of American Medical Directors Association, 7:163-167. Kawaguchi T, Uyama O, Konishi M, Nishiyama T, Lida T (2001) Orthostatic hypotension in elderly persons during passive standing: a comparison with young persons. The Journals of Gerontology, 56A(5):273-280. Lahrmann H, Cortelli P, Hilz M, Mathias CJ,Struhal W, Tassinari M (2006) EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension. European Journal of Neurology,13:930-936. Mansoor GA (2006) Aorthostatic hypotension due to autonomic disorders in the hypertension clinic. American Journal of Hypertension, 19:319-326. C.Ü.Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2007, 11 (1) 36 Mathias CJ, Young TM (2004) Water drinking in the management of orthostatic intolerance due to orthostatic hypotension, vasovagal syncope and the postural tachycardia syndrome. European Journal of Neurology,11:613-619. Mathias CJ, Kimber JR (1999) Postural hypotension:causes, clinical features, investigation, and management. Annual Review of Medicine, 50:317-336. Mauer MS, Cohen S, Cheng H (2004) The degree and timing of orthostatic blood pressure changes in relation to falls in nursing home residents. Journal of the American Medical Directors Association, 5:233-238. Oldenburg O, Kribben A, Baumgart D, Philipp T, Erbel R, Cohen MV (2002) Treatment of orthostatic hypotension. Current Opinion in Pharmacology, 2:740-747. Ooi WL, Hossain M (2000) The association between orthostatic hypotension and recurrent falls in nursing home residents. The American Journal of Medicine, 108:106-111. Pendrak T (2005) Orthostatic hypotension: catching the fall in BP. LPN, 1(5):4-7. Podoleanu C, Maggi R, Brignole M, Croci F, Incze A, Solana A, Puggioni E, Carasca E (2006) Lower limb and abdominal compression bandages prevent progressive orthostatic hypotension in elderly persons. Journal of American College of Cardiology,48(7):1425-1432. Poon IO, Braun U (2005) High prevalence of orthostatic hypotension and its correlation with potentially causative medications among elderly veterans. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 30:173-178. Sahni M, Lowenthal DT, Meuleman J (2005) A clinical, physiology and pharmacology evaluation of orthostatic hypotension in the elderly. International Urology and Nephrology,37:669-674. Schrezenmaier C, Gehrking JA, Hines SM, Low PA, Benrud-Larson LM, Sandroni P (2005) Evaluation of orthostatic hypotension:relationship of a new self-report instrument to laboratory-based measures. Mayo Clinic Proceedings, 80(39):330-334. Sclater A, Alagiakrishnan K (2004) Orthostatic hypotension: a primary care primer for assessment and treatment. Geriatrics, 59(8):22-27. Shichiri M, Tanaka H, Takaya R, Tamai H (2002) Efficacy of sodium intake in a boy with instantaneous orthostatic hypotension. Clinical Autonomic Research, 12:47-50. Smith AAJ, Wieling W, Fujimura J, Denq JC, Opfer- Gehrking TL, Akarriou M, Karemaker JM, Low PA (2004) Use of lower compression to combat orthostatic hypotension in patients with autonumic dysfunction. Clinical Autonomic Research,14:167-175. Tabara Y, Kohara K, Azechi T, Ohnishi M, Ueki S, Yano H, Nakura J, Miki T (2005) Effects of time standing up on orthostatic blood pressure change in the elderly: The J-SHIPP study. Geriatr Gerontol Int, 5:254-258. Vloet LCM, Smıts R, Frederıks CMA, Hoefnagels WHL, Jansen RWMM (2002) Evaluation of skills and knowledge on orthostatic blood pressure measurement in elderly patients. Age and Ageing,31:211-216. Weiss A, Chagnac A, Beloosesky Y, Weinstein T, Grinblat J, Grossman E (2004) Orthostatic hypotension in the elderly: are the diagnostic criteria adequate? Journal of Human Hypertension,18:301-305. Zion AS, Meersman RD, Diamond BE, Bloomfield DM (2003) A home-based resistance-training program using elastic bands for elderly patients with orthostatic hypotension. Clinical Autonomic Research, 13:286-292.